作者：中國醫學科學院阜台中通馬桶價錢外心血管病醫院 鄭亞國 熊長明
2000年歐洲心臟病學會（ESC）推出瞭第1版急性肺栓塞（APE）診斷和治療指南，2008年進行瞭更新。2014年ESC年會上發佈瞭第3版APE診療指南（以下簡稱“新指南”）。與前兩版比，新指南在危險分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）等方面進行瞭進一步更新，更為實用，可操作性強。
更新1：細化危險分層
新指南進一步強化瞭危險分層概念，整合臨床嚴重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標志物等確定患者危險分層，進而決定下一步診療策略（圖1）。對於高危患者，強調盡早行CT肺動脈造影（CTPA）明確診斷，然後進行再灌註治療，首選溶栓治療（ⅠB）。非高危患者進一步分為高度和低中度臨床可能性，對前者強調行CTPA明確診斷，後者可先行D-二聚體檢查，對陽性患者進一步行CTPA。
圖1APE危險分層及診療策略
新指南簡化瞭肺栓塞嚴重指數評分（PESI），將其納入危險分層，使中危患者界定更清晰。簡化PESI（sPESI）隻納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動脈血氧飽和度＜90%這6個項目，每項計1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分別為1.0%和10.9%，據此將患者進一步分為低危和中危。
新指南對中危患者進一步分層，根據右心功能和心肌損傷標志物分為中高危（二者均陽性）和中低危（兩者之一陽性或均陰性），這利於將其治療策略進一步細化。新指南推薦中高危患者需密切監測，以便早期發現血流動力學失代償征象並及時開始補救性再灌註治療（ⅠC），首選溶栓治療（Ⅱa B），對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術（Ⅱb C），也可推薦經導管近端肺動脈血栓切除術或碎栓術（ⅡbB）。
更新2：推薦新型口服抗凝藥
近年來大規模臨床試驗為新型口服抗凝藥在APE中的應用提供瞭證據，其有效性不劣於華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優於華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中的應用作瞭全面推薦，4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用於初始抗凝治療（ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免瞭合用低分子量肝素），達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝後才能應用。對急性期胃腸外抗凝藥物，新指南新增瞭達肝素和那屈肝素。以上4種新型口服抗凝藥均不能用於嚴重腎功能損害者（公家機關水肥清運ⅢA）。
新指南對APE長期抗凝治療時程未做修訂。在藥物選擇方面，新指南指出，大部分患者長期應用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者長期應用低分子量肝素更安全有效。新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和達比加群可替代華法林用於長期抗凝治療（ⅡaB）。此外，還提高瞭阿司匹林在APE二級預防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（ⅡbB）。
更新3：關註長期並發癥
CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現的一組綜合征，是APE的長期並發癥。據文獻報告，APE後前兩年內約0.1%～9.1%的患者會演變為CTEPH。對於APE抗凝治療3個月後仍合並呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應評估是否存在CTEPH。但新指南並不推薦對所有的無癥狀APE患者篩查CTEPH（ⅢC）。CTEPH的診斷需滿足兩個條件：①右心導管術測量肺動脈平均壓≥25mmHg，肺小動脈鍥壓≤15mmHg；②至少一個肺段灌註缺損，或肺動脈CT成像或肺動脈造影發現肺動脈閉塞。新指南設立瞭一個新的章節，明確列出瞭CTEPH的診療策略（圖2，圖3）。
圖2CTEPH的診斷流程
圖3 CTEPH的治療流程
核素肺通氣/灌註（V/Q）掃描是診斷CTEPH的首選影像學檢查，敏感度和特異度分別為96%～97%、90%～95%，可證明源於血栓栓塞的1個或多個不匹配缺損肺段；CTPA和右心導管術也是CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機化血栓位置，後者可評估肺動脈高壓嚴重程度；數字減影血管造影（DSA）是明確肺血管解剖的“金標準”，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術可行性，並排除其他診斷。
肺動脈血栓內膜剝脫術仍是CTEPH首選治療。新指南強調，對於CTEPH患者，各軍營單位抽肥必須由一個多學科專傢團隊評估是否行手術或藥物治療（ⅠC）。對於不能手術或術後持續存在（或再發）的CTEPH，可使用鳥苷酸環化酶激動劑Riociguat（ⅠB）或其他已批準的靶向藥物治療（ⅡbB）。新指南對肺動脈球囊成形術等新技術未作任何推薦。
其他更新
新指南首次對妊娠及癌癥患者的APE管理給出正式推薦，更新瞭一些近期發現的危險因素（如輔助生殖可以增加孕早期靜脈血栓栓塞癥的風險），並進一步簡化瞭Wells評分和Geneva評分。
新指南還引入瞭校正年齡後的D-二聚體值來排除各年齡段患者中肺栓塞患病率為低或中度者。
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MRI對於肺栓塞的診斷還是很有價值的，肺動脈血栓內膜剝脫術隻能用於大血管栓塞，對小血管也隻有保守瞭。
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